从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

通过剥洋葱一般将这套“结构化忽悠”一层层揭开,读者就能对“另类学术”有基本的印象和警惕。这本身虽无法带来新的知识,却能减少读者将来上当受骗的概率。就好象防盗措施本身并不创造财富,却也能减少人的财产损失一样。

一、学术,还是“另类学术”。

去年本人对奥巴马医保科普文章《详解‘平价医保法’与美国医保的方方面面》发表之后,一方面荣幸的获得不少朋友,包括若干专业从事医药行业朋友的好评,另一方面也有人提出异议。据朋友说,钱静远老师对我的文章及其传播十分愤怒,貌似我的文中充满了各类低级错误而无人发现,并宣布要发布一篇文章对我的谬误进行反驳。

我和钱静远老师并不熟悉,但听别的朋友介绍,钱老师是一位长期在保守派智库“企业研究所”实习的青年才俊,专攻美国医保问题。可以说是这方面的专家,不像我只是业余兴趣。

虽然保守派对奥巴马医保的攻击我也看了不少,自认为大致了解其中思路(保守派着名医保专家Avik Roy我还有幸见过面),但绝不排除我的东西在真正高手眼里仍是不值一驳。所以我非常希望看到钱老师能够对我进行高屋建瓴的指点。

等待了半年之后,终于读到了钱师的文章《详驳奥巴马医保》。仔细阅读之后,我却有一种哭笑不得的感觉。因为钱师的文章不但是错的——严格的说,几乎就找不出对的地方——而且根本就是一套结构化的忽悠。所以,和钱师的探讨将不再具有任何学术价值,这是非常令人遗憾的,因为我原本以为能从他那里获取我之前不了解的学术信息。

但从另一方面来看,钱师的文章倒是美国保守主义极右翼“另类学术”的一个很好例子。所谓“另类学术”,在于其目的并不是求知求真,而是挑战主流学界利用正常的学术方法得出的结论,以达到某些政治目的。具体做法,是将内行看来存在明显谬误的分析用学术语言进行包装后挤占并污染舆论空间,以引起大众对主流结论的怀疑:看来某某说法在学界也还是有争议的嘛。

“另类学术”最典型的例子是对“人类活动引发全球变暖”这一主流学术结论的攻击。医保问题其实也是“另类学术”活动猖獗的领域,根据我本人阅读有关文献的体会,保守派医保文章特点是:乍一读口气非常之大(比如钱老师就敢宣布‘adverse selection’这一基本学界共识是个神话),如果你不了解具体理论细节,一读这类文章你会觉得他们所反驳的主流专家是一群弱智的骗子。但若你了解了一些细节,又很容易看出这些“另类医保问题专家”们的忽悠都藏在哪里。

从这个角度看,对钱静远老师文章的批驳还是有意义的:通过剥洋葱一般将这套“结构化忽悠”一层层揭开,读者就能对“另类学术”有基本的印象和警惕。这本身虽无法带来新的知识,却能减少读者将来上当受骗的概率。就好象防盗措施本身并不创造财富,却也能减少人的财产损失一样。

但也有一个问题,因为钱老师是站在整个保守派“另类学术”的肩膀上进行发言,如果对其文章进行全面的解析,篇幅就将长到令人无法容忍的程度。所以本文采取的方式是,仅集中于钱老师文中提出的一段论述(据其他朋友,还是读起来比较有道理的一个),仔细剖析其涉及的问题。

这就好像在我们研究的物体上选择一处刺入一根探针直到最深处进行取样分析,从分析的结果就能估测到该物体整体的性质。

我们对钱老师文章的“取样点”是他如下一段论述:奥巴马医保引入严格管制,造成行政费用大增,保险公司纷纷倒闭。这也是保守派经济哲学的一个重点:“管制是坏的”。之前我反驳过的林达论述奥巴马医保文章也曾经把“管制”作为主要罪状来批判。

二、钱师对原文的引用省略了什么

钱老师指出,《平价医保法》对医保市场进行了严格管制,大大增加了保险计划的合规成本:

【“这些繁琐细致的规定,令保险公 司在设计医保计划时毫无自主权和灵活性可言。保险业者将大量行政资源和资金投入,浪费在应 付奥巴马医保的合规要求上,又如何实现北大飞老师所称的‘将创新精力放在提高行政效率上’呢?”】

这种做法导致的严重后果则是:

【“而繁重的监管要求,同时加重了保险公司的行政成本和运营门槛,让小保险 公司成批倒闭、大保险公司纷纷兼并以求自保,让医保市场被几家财大气粗的巨头所垄断。”】

医保法规定过于严格导致保险公司行政成本增高再导致保险公司倒闭或被迫合并,光从逻辑上看,并非没有可能。但钱老师给出了什么证据呢?他的证据来自福布斯杂志一篇保守派评论。

按照钱老师的说法,这篇文章指出:

【“一项调查显示,2013年 保险公司花在每位参保人身上的平均行政成本是 414美元,而医保交易平台开始实施的 2014年则 上升到了 893美元,运营成本暴涨了 215%。 ”】

这句话是钱老师用来证明奥巴马医保增加保险公司运营成本的唯一硬证据。我们将按图索骥,不断深入,看看这句话背后到底有什么样的学术论证进行支撑。

钱老师引用的文章题目叫:“奥巴马医保增加了——而不是减少——健保的行政费用。” ?文中原话是:

【Overall, insurance companies had an average administrative cost of $414 per covered person in 2013, before the exchange provisions of the ACA when into effect. Insurers’ cost dropped to $265 per covered person in 2014, but the government spent $9.75 billion to enroll 6.34 million people on exchanges. The total administrative cost (government plus insurers) works out to $893 per person for 2014 – a 215% increase.
翻译:总体上,2013年保险公司花在每位参保人身上的平均行政成本是414美元——在医保交易平台开始实施以前。2014年,保险公司方面的费用降低到265美元每人,但政府花费了97.5亿美元来吸引六百三十四万人在医保交易平台购买医保。总行政费用(政府加保险公司)为893美元——增长215%。】

和原话一对比,我们马上发现了一个问题:钱老师翻译原文时截留了一小段——原文说的是,保险公司方面的行政成本其实降低了,还降低了相当多(414美元至265美元),但如果把政府花出的行政费用也加上,才会有增长215%至893美元的结果。而这个细节在钱老师的转述中完全消失,“政府支出”这几个字钱老师一点没提,看了钱老师的引用,你会以为原文说的215%增长(414至893)完全是保险公司单方面的行政支出。

这不是什么无足挂齿的小事,因为这已经整体摧毁了钱老师的逻辑。因为钱老师的逻辑链是:

《平价医保法》引入严格管制=>保险公司的行政成本增高=>保险公司纷纷倒闭合并。

但按原文,保险公司本身行政成本其实是降低了,增加的是政府方面的行政支出,换句话说,政府补贴了保险公司。保险公司是赚到了,又怎么会因此而倒闭呢?

问题来了。原文里白纸黑字,钱老师为何会搞错呢?

会不会是钱老师读福布斯原文时印象不深,然后又过了一段时间才写这段文字,导致忘记了这一关键细节?

但是钱老师又能准确无误的在自己文中写上414/893/215这几个毫无规律的具体数字。所以他必定是写文章的当场对着英文原话进行翻译,并抄下了这三个数字。这也是为何他中文和英文原话高度对应(414/893/215,“平均行政成本”, “医保交易平台开始实施”等字句都在),却单单漏掉了“政府支出”这一条。

会不会是钱老师看到的并不是福布斯原文,而是某篇其他保守派反医保文章对其的引用?有种很常见的情况,有些品质不端的媒体在进行引用时,故意省去了若干关键细节,对读者进行误导。所以如果钱老师并没查看原文,只是二道贩子一般把另一篇文章拿来,然后简单的把原始出处写入了引用源,就可能发生我们看到的情况——换句话说,钱老师是否也是忽悠的受害者?

但我通过谷歌搜索发现,虽然的确有不少其他保守派反医保文章引用了这一结果,但没有任何一篇的任何一段同时出现过414/893/215三个数字。同时在一段中集中出现这三个数字的,只有原文,以及钱老师这篇。

引用福布斯文章的其他保守派媒体很多的确是想在这一点瞒天过海。但他们害怕被戳穿,使用的多是“标题党”式的忽悠手法:只看标题和开头几段,得到的印象是保险公司行政费用大涨,再看到比较靠后的段落,又发现倒也提到了政府费用这一点。这样他们就既能忽悠(大多数人只看标题和开头几句),又能矢口否认(“我后面不是写了吗?”)。

下图所示的保守派网站“自由灯塔”(free beacon)的文章就是典型例子。

从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

文章标题:奥巴马医保实施后,行政费用翻倍还多。

标题本身并没有指出这种翻倍是公司+政府的,但一般人看到这个标题,就会理解成公司单方面的。

或许是害怕还有人没被带到沟里,开头部分他们又写上这么一段(图中红线框出部分):

【In 2013, before the Affordable Care Act was implemented, insurers' administrative costs totaled $414 per person. The year after Obamacare was implemented, administrative costs more than doubled to $893 per person.
翻译:2013年,在奥巴马医保实施之前,保险公司的行政费用总计414美元每人。奥巴马医保实施后一年,行政费用翻了一倍不止,达到893美元每人。】

看出奥妙了吗?这里有两句话,第一句话的主语是“保险公司的行政费用”,第二句话主语是“行政费用”。任何人看到这里,都会认为第二句话里的“行政费用”,和第一句话里的“保险公司行政费用”指的是同一笔费用。但你要是发觉上当去和他争辩,人家可以说,我第二句话里的行政费用把政府方面的也加上了。你还真没脾气。

但如果只有这么一段,目前在美国仍然会被认为是诈骗。所以这篇文章如果你再往下多读若干段,会发现这么一段:

【The exchanges did reduce insurers' administrative costs from $414 per person in 2013 to $265 per person in 2014, but the federal government ended up spending $628 per person to make up that cost. In the end, administrative costs totaled $893 per person with the assistance of government-run health exchanges.
(奥巴马医保设立的)医保交易平台的确把保险公司的行政费用从414美元每人降到265美元每人,但最终联邦政府多出了628美元每人补贴这笔费用。最终,在政府医保交易平台的帮助下,行政费用总计达到893美元每人。】

对,如果你有耐心看到这里,你会明白这个细节的。good luck。

但是毕竟,这篇文章还算是提到了这个细节,说明他们在忽悠时还有点惧怕,还讲一点技术,这都是我们应该承认的。虽然是忽悠,有这点底线也比没有稍好。

可是反观钱老师的文章,他不但一点没有提到这一细节,不给读者一点了解的机会不说,还进一步利用这个误导本身得出“保险公司倒闭合并就是因为这个”这一很强的结论。

后生可畏。

三、钱师的引用源又是否靠谱?

所以我们已经知道,钱老师在引用福布斯文章时,故意删掉了一个关键要点,然后得出了奥巴马医保大大增加保险公司行政费用导致“司不聊生”这一荒唐结论。

有的朋友可能要问了,虽然钱老师有忽悠,但他引用的原文毕竟给出了一个很重要的结论:如果把政府支出计算在内,则奥巴马医保的行政费用还是蛮高的。为了把保险公司每年每人行政费用从414美元降低到265美元,政府给平均每人多掏了480美元,这也有些太浪费了。虽然这可以看作从有钱人那里收来的税补贴了使用保险的穷人,但节约一些也是应该的。

这种说法有道理的前提在于,钱老师引用的福布斯那篇文章本身是有道理的,其研究质量是过关的。但真的如此吗?

朋友们可能觉得,福布斯是个有名气的杂志,也没有像Fox, Breitbart几家保守派喉舌那样臭名昭着,上面的东西应该还是质量有基本保证的吧。

很多人不知道的是,福布斯正是一家反奥巴马医保的“另类学术”文章集中刊发的媒体。这类文章的一大问题首先在于,他们不是经过同行评议的专业论文。这本身不表明他们就一定没有道理,但他们的结论并没有经过严格的学术检验程序。

就让我们仔细看看钱老师引用的这篇文章,到底有没有道理。

3.1 行政费用该如何计算和比较?

应该说这文章的想法本身——行政费用不应该只计算保险公司一方的,还应计算政府支出部分——并没有错。

但是它的费用比较方式就犯了大错——此文将行政费用平均到每年每人,再比较奥巴马医保实行之前和之后数字的变化。

正确的算法是计算行政费用在保险费用中的占比,更确切的说,是行政费用在操作费用中的占比。

原因非常简单,不同的人,不同的保险计划花去的行政费用大不一样。身体不好的人常去医院,每一次保险公司都要参与,产生的费用就会高于身体良好很少看医生的人。涵盖项目充分的保险计划能够被更经常的使用,所以比起涵盖范围窄,用处小的保险计划产生的行政费用也来得多。

而我之前科普奥巴马医保文章就介绍过,在《平价医保法》出台之前,美国无管制的个人保险市场特点正是:保险公司想方设法把身体有问题或者有潜在问题(所谓pre-existing condition,已有状况)的人排除出去,尽量提高参保人中健康人比例,并把保险计划设计的极其狭窄,大病不保,且常有报销额度上限。这样的保险计划被使用的次数少,当然行政费用从绝对数值来看不会太高。

而《平价医保法》实施之后,提出了“合格保险产品”(QHP)的概念,之前的这类做法基本被禁止。保险公司不再能够拒绝病人参保,保险计划的涵盖范围也比之前大为广泛。这样的法律,收益最大的正是之前无法获得保险而被病痛折磨的病人,他们也是新法实施后参保最有积极性的一批人,参保之后马上去医院看病,产生了不小的费用,包括行政费用。

把《平价医保法》之前那种涵盖面狭窄,覆盖人群健康状况普遍不错的计划所产生的人均行政费用,和新法实施之后涵盖面大大增加,大批重病号参保后产生的人均行政费用进行比较,是一种毫无意义的做法。使用这种方法,就和某些保守派计算出《平价医保法》实施后,个人医保市场人均保费支出大大增加然后宣称奥巴马医保造成医疗费用大涨是同一种类的忽悠——之前这些病人不给医保无法就医,在家等死,当然“节约”了!

更合理的做法是比较总保险费中有多大比例被作为行政费用。这个具体数字我们后面会专门加以计算。

除了不该在参保人组成和保险计划覆盖范围出现巨大变化时用人均行政费用进行前后比较之外,该文章还有其他甚至更加荒唐的问题。

3.2 一年97.5亿美元?

文中给出的奥巴马医保的政府支出总费用文章计算为97.5亿美元一年。我们会天然以为,这个数字是指奥巴马医保实施第一年政府在这方面的总支出。这听起来像一句废话,读一下原文,也没有任何地方显示不如此。比如文中常有这类字句:

【The total administrative cost (government plus insurers) works out to $893 per person for 2014 – a 215% increase.
翻译:2014年,总行政费用(政府+保险公司)总计为893美元每人——(比平价医保法实施之前)增加215%。】

但是如果您真像我一样较真,会看到这篇不长的文章底部有这么一段话放在括号里:

【(For more details, see my study of administrative costs published in December by the American Action Forum.)
翻译:(详情请见本人12月发表在美国行动论坛有关行政费用的研究。)】

“美国行动论坛”不是什么正规学术刊物,是一个保守派论坛,就让我们去看看这个“详情”到底是什么。

点开下面链接之后,能看见一片比较详细的文章

https://www.americanactionforum.org/research/aca-exchanges-increased-administrative-costs-health-insurance/

从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

这篇文章里对97.5亿美元数字有更详细的说明:

【Because the exchanges first sold coverage for the year beginning on January 1, 2014, we have allocated all federal spending on exchanges to that year, even if it was spent in prior years.
翻译:因为医保平台从2014年1月1号开始运作,我们将之前所有政府与该平台有关的费用全部算在该年(2014年),尽管这些钱可能是在之前花掉的。】

什么?原来所谓2014年的政府方面的总费用,是将2014年之前的一切花费也都加上了,尽管这些花费可能产生于2013,2012,2011甚至更早?这算是什么神奇的计算思路?

作者显然明白这种神奇的“另类学术”算法可能引起疑问,于是他立即进行了解释:

【One could argue that because these expenditures were intended to set up a new system, that they should be allocated over multiple future years. However, there were extensive problems with the administrative system for the exchanges enrollment system for 2014,[9] requiring much of the system to be rebuilt from scratch for 2015.[10] The CEO of Healthcare.gov has stated that the exchange back-end will not be completed until at least 2017.[11]
有人可能会争议说:这些费用是为了建立一个新的系统,所以这笔费用该被分散在将来许多年中。但是,2014年医保交易平台出现了很大问题,导致这一系统很大一部分在2015年不得不重建。该平台总经理说过该交易平台后台到2017年都不会完工。】

2014年医保交易平台刚刚运作就出现很多故障,引起纷纷抱怨当然是个事实,但经过一段时间抢修之后早已正常运行,有什么理由认为将来还要每年重来一遍,以至于会花出和最初从零开始进行建设同样多的钱呢?

作者给出了一片文章,他概括大意是该文指出“这一系统很大一部分在2015年不得不重建 ”,但即便如此,就算2015年重建(并没有),也不能说明将来每年都需要重建。

而且那篇文章到底说的是什么呢?点进去我们会看到,这篇文章的题目其实叫做:

【WHY THE NEW OBAMACARE WEBSITE IS GOING TO WORK THIS TIME。
翻译:新奥巴马医保网站将顺利运作。】

https://www.wired.com/2014/06/healthcare-gov-revamp/

看起来这不像是作者总结的那么悲观。那么作者的“总结”又来自于哪里呢?就在开头部分:

【THE DRAMA OF the HealthCare.gov Ad Hoc team is now a modern tech fable: a small cadre of young geeks from Silicon Valley and President Obama’s election campaign parachute into the federal bureaucracy to rescue the site and help exceed the goal of 8 million insured households nationwide. But even as they worked 80-hour weeks to salvage the botched creation of thousands of technocrats employed by 55 different contractors, another drama was occurring in stealth. Members of the Ad Hoc team were already looking ahead to the next version, recruiting a second wave of programmers drawn from startups as well as larger companies like Google.
That team, officially dubbed Marketplace 2.0, is creating core features of the next generation of HealthCare.gov that will debut when the next enrollment period begins November 15.
翻译:戏剧性的拯救医保平台行动如今已成为一个现代技术的童话:一伙硅谷的年轻极客和奥巴马竞选团队成员被空投进联邦官僚机构拯救医保平台网站,他们超预期的完成了八百万人入保的目标。但就在他们每周工作80小时拯救被55个联邦合同商下属的几千名技术官僚搞砸的这一网站同时,另一个戏剧性转折业已悄然展开。这一“特种部队”的一些成员已经开始展望医保平台下一版本,并招募了第二批程序员——他们有的来自startup,有的来自谷歌这样的大公司。
这个团队,官方名字叫“医保平台2.0”,正在产生下一代医保平台的核心构架。这一新系统有望在2015年11月上线。】

所以,这本来是个动人的故事,在医保平台软件系统出现问题后,一群来自硅谷的软件精英,怀着对技术和国家的热爱,为人民服务的理想,赶来抢修。不但超额完成任务,还自行计划,要在第二年让这一系统完成一次升级换代。

而这到了保守派“专家”的笔下,就变成了“医保系统很大一部分在2015年不得不重建”,要花出和最初完全相同的钱,而且之后每年都要花这么一大笔。

有点猥琐,对不对?

事情还没完,且不说这位保守派“专家”对于之后“每年都要花97.5亿美元同样水平的钱因为政府交易平台第一年运作不好”这一论证是否成功,这论证本身有个隐含前提在于:这97.5亿美元主要是花在政府交易平台软件建设这件事上的。是这样吗?

作者给出了一个表加以总结:

从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

按照作者自己的总结,政府方面的97.5亿美元费用,“直接行政费用”只有36.3亿美元,另有61.2亿美元是给各州的,让他们为《平价医保法》实施进行准备的钱——比如很多州并不使用联邦医保交易平台,而是自行建设本州平台。而花在联邦医保交易平台系统建设上的费用,只是36.3亿美元的一个子集。

要是说联邦交易平台搞的实在太差,以至于之后每年都要重新来过(并没有)也就罢了,难道说之后还要每年给各州61.2亿美元不成?

这已经超出了忽悠的范畴,这是在干干脆脆的撒谎。

因为法律对这笔拨款的性质说的明确:这是鼓励各州进行准备,自行建立平台的一次性费用。当医保平台上线之后,联邦这部分拨款就将终止。

仅仅是这一点,所谓97.5亿美元的总数就是个弥天大谎。

3.3 政府行政到底花了多少

实际上,虽然作者声称,因为医保平台搞的太烂的,所以把之前建设这一平台的钱算到2014年一年非常合理——因为以后每年都要重新来过。但其实2014年后每年联邦政府花在与医保平台有关费用很容易查到。维护这一平台的是美国卫生部下属的CMS,其每年拨款来自议会,花了多少钱,申请多少钱,都有正式报告给出细则,这些报告均在CMS官方网站公示。比如2015年的预算拨款申请报告:

https://www.cms.gov/About-CMS/Agency-Information/PerformanceBudget/Downloads/FY2015-CJ-Final.pdf

第349页就有一个专门的表格把医保平台相关的花费分年总结在一起:

从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

看最下面一栏的数字,是2010年至2014(财)年总费用,以及2015财年费用预估。将2014年及以前的费用加总在一起约为34亿美元,接近Robert Book给出的36亿美元数字,这种数字略有出入并不奇怪,很可能在于双方对于究竟什么算奥巴马医保相关费用定义有所出入。

那么2015年预估的医保平台费用是多少呢?数字明摆着,只有18.3亿美元。不但不是34亿或者36亿,和97.5亿更是有光年的差距。而且这18.3亿美元中有11.6亿来自医保平台向保险公司的收费(奥巴马医保平台向使用的保险公司收取保险费3%左右的费用。这笔费用最终体现在保险费中)。

3.4 数据不足所以需要估计?

说到这里,我们就能发现Robert Book文中蹊跷的一点。难道是Robert Book水平太低,不会看政府预算文件?不是的,从他的引用可以看出,他给的政府支出数字正来自CMS预算文件。所以他有这方面的知识,只是故意不提。

更有意思的是:还记得Robert Book把总行政费用(正确的)分为保险公司方面的和政府方面的分别考察吗?他计算的保险公司方面的行政费用来自联邦政府另一份对保险公司的调查数据汇总,这部分数据目前最迟的只到2015年,而Robert Book声称他只看到了最迟到2014年的数据——在他写这篇文章时可能的确如此(但我们无法查证)。

所以Robert Book说,这部分数据有两年的延迟。然后说到联邦政府本身支出的数据后,又声称把之前各年费用全部加到2014年头上,部分原因是数据不足,只能基于目前已有数据做最合理推断。

看出问题了吗?Robert Book声称,对政府方面每年支出的数据只能估算(他估计的方法荒唐性我们已有说明),因为实际数据的公布存在延迟,最迟只有到2014年的。但是,“最迟只有到2014年”这一点的,只是保险公司方面行政费用支出的统计。而政府方面的支出却是有之后历年的——在CMS网站上,预算文件直到2018财年的都有!

如果真的检查了这批数字,就会立即发现2015年联邦在医保平台上支出的行政费用仅有18.3亿美元,而不是他“估算”得到的97.5亿美元!

这是为何他有现成数字不看,倒非要去“估算”的原因!

这里的忽悠窍门是,先强调某一部分数据来源的问题(仅到2014年),然后瞒天过海,暗示另一部分数据也有这些问题。其目的是要隐瞒相应的信息。在保守派的“另类学术”文章中,类似的圈套非常之多,非常之常见,读者稍不小心就会中招。

3.5 到底什么叫“行政费用”?

事情还并没有完,存在这样一个问题:到底什么费用能够算成“行政费用”?

这个问题并不显然,其实作者本人在其文中也对此进行了不少讨论。这些讨论看起来还挺有道理。比如他指出,有人在计算个人保险市场保险公司行政费用时,简单的使用用户缴纳保险费总额-保险公司赔付总额。但这种计算是错误的,因为用户所缴纳的保险费并不是全部给了保险公司,有一部分是保险公司向政府的交税。所以应该按照税后保险费来计算才对。这种说法很合理。

他又指出,有些资金虽然没有直接用于赔付,但也是为客户服务的,比如对客户健康状况进行监测,督促他们多做体检,有病早医等等。所以这部分钱也不应该算作行政耗费。这也很有道理。

到底怎么定义才合理呢?他的计算中采用了联邦政府在计算保险公司MLR时所规定的行政费用分类。MLR是指行政耗费在总保险费中的比例。按照平价医保法规定,保险公司方面行政费用比例不得超过两成。一旦超过,必须把多出的款项退还给客户。为了这个目的,每个保险公司必须填写详细的调查表说明各项费用数值。这些表格在联邦网站上有汇总,正是Robert Book此文数据来源。

问题来了,Robert Book所试图说明的,是保险公司方面产生的行政费用不高,但政府方面行政费用很高。对于保险公司行政费用,他使用了MLR的官方定义,那要让他的研究有意义,对政府方面的行政费用计算,必须使用同一套定义。否则如果一项费用在保险公司这边不算行政费用,拿到政府方面倒算,计算结果就没有意义(除非给出详细说明论证为何要这样做)。

而在MLR的定义中,有一项费用是不算保险公司行政费用的——保险公司为客户服务系统的IT费用。聪明的读者可能已经理解到问题何在了,Robert Book抱怨了半天的医保交易平台建设费用,本身正是同样性质的IT费用,所以按这标准,也不应该计算入内!

他的那些抱怨,其实是使用双重标准后的偷换概念。

3.6 政府行政费用支出大是因为公有化过头?还是因为公有化不足?

所以如果贯彻Robert Book文中对行政费用的定义标准,政府方面支出又只有一部分能够计算入内。其中最大的一笔是奥巴马医保平台的广告费用。

这笔钱的确不少,按照CMS的预算报告,每年高达约8亿美元(主要来自医保交易平台使用费)。这一点自然Robert Book也抓住嘲讽了一番。他说:

【Some it was, believe it or not – marketing. The government ran a lot of ads and sent a lot of direct mail to promote healthcare.gov. When the government does marketing it’s called “public awareness,” but it’s basically the same thing.
翻译:信不信由你,一部分钱花在做广告上。政府做了很多广告,发了很多邮件去推广交易平台。政府做广告,就美其名曰“增加公众了解”,但其实一码事。】

唯一的问题是,之所以甚至还需要这笔广告费用宣传医保平台,正是因为迫于既得利益的反对,《平价医保法》无法完全对有关市场实行公有化的结果。大家可参保可不参保,不参保的只需要交税时多交一点,还有大批2010年前不符合QHP要求的老医保需要例外豁免(grandfathered),但又必须找来足够多人参保整个系统才能维持下去,当然就不得不采用下下策,花费大笔费用进行广告宣传了。

相比起来,其他国家采取单一支付体系的全民医保制,任何人从一生下来就自动入保,不存在退出的可能,当然也就不必做广告,行政费用与美国相比低到令人难以置信。

所以这唯一一项真正能算浪费的行政费用,还真不是因为《平价医保法》搞了公有制,反而是因为该法还不够公有制。

3.7 结构化忽悠

我们总结一下,钱师引用的Robert Book这篇(另类)“学术”研究,一层一层的忽悠,到底套了多少层?

采用“人均”标准对《平价医保法》实施前后的行政费用进行比较,而不是比较行政费用在总保费中的占比,忽视了《平价医保法》实施后大量参保的是之前无法获得医保的,产生费用较多的病号们。

政府支出的行政费用方面,将2014年前所有费用全部加总,算到2014年一年头上,大大夸大了年均费用的真正水平。

这笔多年加总的费用中又有三分之二是联邦对州的一次性拨款,根据法律,这笔拨款在医保平台正式运行后即终止。

在剩下的三分之一中,通过对一篇“抢修医保市场工程师团队积极考虑对系统进行升级”的报道进行误导,忽悠出“之后每年都要花这么多”的结论。

卫生部的预算申请报道中明明白纸黑字的有2014年后费用报告,对此视而不见,反而误导读者说不存在这样的信息,为其忽悠提供借口。

对何种费用可算作行政耗费,对私人保险公司和政府两方面支出采用不同标准,抬高了政府方面费用的数值。

政府方面真正能算作行政费用的,大部分还恰好是因为医保公共化程度不够产生的广告费用。将这笔钱责怪为医保公共化的后果,倒打一耙,贼喊捉贼。

当然,最后还要提醒一下,钱老师对这样一篇一层一层忽悠套起来的神文不但冷荤不忌的采用,还自行套上了另一层巨大的忽悠:直接取消了“大部分费用由政府而不是保险公司承担”这一要点,得出了“保险公司承担不起只好合并倒闭”的结论。

钱老师短短一段话,我们能纠出这么多忽悠,这就是我文首定义的保守派“另类学术”中的“结构化忽悠”。

四、“正常学术”该怎么计算行政费用变化?

前面说完“另类学术”的“结构化忽悠”问题,这一节简单介绍一下笔者自己对奥巴马医保实施前后个人保险市场行政费用变化的研究。正是因为钱师和Robert Book的“研究”过于糟糕,笔者不得不(利用同一批数据)将这项研究重做了一遍。

应该说这批数据本身极有价值:为了执行保险公司医疗费用支出不得低于保险费80%的规定(所谓MLR),各保险公司必须填写详细的调查表格,按规定好的分类列出费用明细,每年上交联邦政府汇总后上网向社会公开,任何有兴趣的人均可查询。由于数据精细到公司+州一级(美国医保不跨州运营,各大医保公司在各州业务相对独立,尤其是各州参保人群组成的风险池不混合),里面含有很多之前不了解的宝贵细节。

但是使用这批数据并不直接了当。因各公司提交的表格项目繁多,所以表格的形式是分成两个总表和若干辅助表。总表包含各种数据,辅助表则列出各行各列内容含义的详细描述。要真正形成有意义的分析结论,需要将这批表格有效组合。好在excel软件的power pivot插件刚好能极好进行这项工作。不过为了把原始表格做成方便power pivot处理的形式,笔者首先利用perl对其进行了转置处理,简单的说就是将“宽表”变“窄表”。

在将表格载入power pivot并按相互关系进行连接之后,呈现下图状态,看上去还颇有美感。

从钱静远老师分析奥巴马医保看美国极右翼“另类学术”的结构化忽悠

有了这些准备之后,就可以在前端形成可用的pivot表。

下面的表显示了保险公司各项收支明细。我们只考虑个人保险市场的情况,并对使用联邦医保交易平台的州进行加总。使用联邦平台的州有三类情况,第一类是拒绝建立本州医保交易平台的,第二类是有本州交易平台,但使用联邦系统的,第三类是和联邦进行合作建立平台的。

除这三类之外,还有若干州完全使用本州独立建设的平台,联邦不直接参与(例如纽约,加利福尼亚),所以我们在考虑总行政费用时,不把这一类包括在内—否则就要去各州分别的政府预算中寻找州政府为该州医保平台运营的出资。

但在计算使用联邦平台的州数字时,上面提到的第二类和第三类州因为存在州与联邦的合作,所以可能州也会出一部分行政费用,这部分费用具体数值没有方便的查找方法。

为了避开这一问题,我们采取一种保守的估算模式:假定联邦所出所有费用全部被用于第一类州——这些州政府根本拒绝参与建设医保市场,更不会为此出钱。这些州使用医保平台所花去的政府行政费用全部来自联邦。而把联邦所出全部费用算给他们,其实对其行政费用总数字略有夸大(但是夸大不多,因为第二类和第三类州总人口并不多)。

按照这种近似,我的计算得出的数值是:在联邦医保平台上线前的2013年,总行政费用占保险费比例为17.3%,而在医保平台上线后的2015年,这一比例变为15.8%。

这说明,即便考虑了政府方面的支出,平价医保法的实施仍然降低(而不是升高)了行政费用所占比例。

五、结尾

完成了这篇文章,我要提醒大家的是,虽然我因为篇幅所限,只集中分析了一个钱老师原文中一段话的问题,但他其他各种论述,也全部具有类似问题。我没有写出,不等于默认问题就不存在。

另外,我为钱老师感到可惜。钱老师作为一名聪敏的年轻人,本来完全可以为学术研究做出自己的贡献,但是在意识形态先行的这类保守派智库里,花费了大量时间学习的却是怎样挑战学界早已达成共识的基础结论,以试图实现保守派政治目的(比如取消奥巴马医保,为富人减税等等)。

这就好像一位天资不错的青年去学医,学的却是专门挑战现代西方医学的某种“另类医学”。当然在此过程中,他也学会了一点西方医学的皮毛,懂得几个名词,但就算不提这些东西对整个社会到底是有益还是有害,对自己的时间和生命却是极大的浪费。

希望钱老师能够思考一下,是否自己宝贵的生命应该用到更有价值的事情上来。

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